Malignes Melanom
Das maligne Melanom geht von Melanozyten und kann sehr bösartig verlaufen. Hauptlokalisation ist die Haut, aber auch Uvea, Meningen oder die Schleimhäute sind mögliche Entstehungsorte.
Das Melanom gehört in Deutschland und westlichen Industrienationen zu den malignen Erkrankungen mit der höchsten Inzidenzsteigerungen. Als Hauptursache wird gesteigerte UV-Exposition, besonders im Kindesalter, angenommen.
Klinische Einteilung
Subtypen kutaner maligner Melanome:
| Subtyp | Abkürzung | prozentualer Anteil |
medianes Erkrankungsalter |
| superfiziell spreitendes Melanom | SSM | 57,4 % | 51 Jahre |
| noduläres malignes Melanom | NMM | 21,4 % | 56 Jahre |
| Lentigo-maligna-Melanom | LMM | 8,8 % | 68 Jahre |
| akral-lentiginöses Melanom | ALM | 4,0 % | 63 Jahre |
| nicht klassifizierbares Melanom | UCM | 3,5 % | 54 Jahre |
| Sonstige | 4,9 % | 54 Jahre |
Pathogenese, Ätiologie
- Exogene Noxen: UV-Exposition, besonders im Kindesalter.
- Endogene Noxen: Multiple melanozytäre Naevi. Familienanamnese. Genetische Veranlagung.
Präkanzerosen: Lentigo maligna
Epidemiologie
- Inzidenz: BRD: 15-häufigstes Karzinom beim Mann, 18-häufigstes Karzinom der Frau Das "Lifetime risk", am Melanom zu erkranken, beträgt etwa 1 %. Es erkranken 13 bis 15 Patienten pro Jahr auf 100.000 Einwohner
- Altersgipfel 30-70 Jahre
- Geschlecht Männer > Frauen
- Geographie Gehäuftes Auftreten in entwickelten Ländern mit hellhäutigen Bewohnern
- Spontanverlauf ungünstig;
Metastasierung
Das maligne Melanom kann sowohl lymphogen als auch hämatogen metastasieren. 2/3 aller Metastasen sind zunächst auf das regionäre Lymphabflussgebiet beschränkt. Bzgl. Fernmetastasen sind Leber (> 85%), gefolgt von Lunge, Knochenmark und Haut am häufigsten betroffen.
Die Tumordicke nach Breslow hat wichtige prognostische und therapeutische Relevanz. Unterschieden wird
- < 1,0 mm
- 1,01–2,0 mm
- 2,01–4,0 mm
- > 4 mm
Gleiches gilt für die Mitoserate im histologischen Präparat.
Prognostisch wichtig ist auch die Eindringtiefe des Tumors. Diese wird nach den sog. Clark-Leveln definiert:
Clark-Level I: Alle Tumorzellen befinden sich oberhalb der Basalmembran (entspricht einem melanoma in situ)
Clark-Level II: Überschreitung der Basalmembran, Invasion in die Papillenschicht (Stratum papillare) der Dermis.
Clark-Level III: Invasion bis an die Grenze zur Netzschicht (Stratum reticulare) der Dermis.
Clark-Level IV: Invasion in die Netzschicht
Clark-Level V: Invasion in die Subkutis
TNM und Stadien
|
Stadium |
Primärtumor |
Lymphknoten |
Fernmetastasen |
|---|---|---|---|
|
0 |
Tis (Melanoma in situ) |
N0 |
M0 |
|
IA |
T1a: ≤ 1,0 mm, ohne Ulzeration und < Mitoserate < 1/mm2 |
N0 |
M0 |
|
IB |
T1b: ≤ 1,0 mm mit Ulzeration oder Mitoserate ≥1/mm2 T2a: 1,01 – 2,0 mm ohne Ulzeration |
N0 |
M0 |
|
IIA |
T2b: 1,01 – 2,0 mm mit Ulzeration T3a: 2,01 – 4,0 mm ohne Ulzeration |
N0 |
M0 |
|
IIB |
T3b: 2,01 – 4,0 mm mit Ulzeration T4a: >4 mm ohne Ulzeration |
N0 |
M0 |
|
IIC |
T4b: >4 mm mit Ulzeration |
N0 |
M0 |
|
IIIA |
T1-4a |
N1a: 1 LK mit Mikrometastase N2a: 2-3 LK mit Mikrometastasen |
M0 |
|
IIIB |
T1-4a |
N1b: 1 LK mit Makrometastase N2b: 2-3 LK mit Makrometastasen |
M0 |
|
T1-4b |
N1a: 1 LK mit Makrometastase |
||
|
T1-4a/b |
N2a: 2-3 LK mit Makrometastasen N2c: in Transit - / Satelliten - Metastase ohne LK Befall |
||
|
IIIC |
T1-4b |
N1b: 1 LK mit Makrometastase N2b: 2-3 LK mit Makrometastasen N2c: in Transit - / Satelliten - Metastase ohne LK Befall |
M0 |
|
jedes T |
N3: ≥4 LK, oder verbackene LK, oder Satelliten oder In-transit-Metastasen mit LK Beteiligung |
||
|
IV |
jedes T |
jedes |
M1a: Haut, subkutan oder Lymphknoten M1b: Lunge M1c: alle anderen Organmetastasen oder erhöhte LDH |
Prästationäre Maßnahmen (Hausarzt):
Wann ist ein Herd malignitätsverdächtig ? Dazu dient die ABCDE Regel der Dermatologen:
A = Asymmetrie der Veränderung
B = Begrenzung ist unregelmässig
C = Colorit (uneinheitliche Pigmentierung = Polychromasie)
D = Durchmesser über 5 mm
E = Elevation / Erhabenheit (über das Hautniveau)
Basis-OP-Vorbereitung
Obligate Diagnostik (Staging)
bis Stadium IIb:
- Sonographie Lymphknoten
- Wächterlymphknotenbiopsie (Sentinel node Biopsie)
- falls Tumordicke >= 1 mm
- oder Tumordicke 0,75 – 1mm und Ulzeration und / oder erhöhte Mitoserate und / oder Lebensalter < 40 Jahre
- und keine klinischen oder bildgebenden Hinweise auf lokoregionäre oder Fernmetastasen
ab Stadium IIc:
- Sonographie Lymphknoten
- CT Thorax / Abdomen mit KM (alternativ MR Ganzkörper)
- Oberbauchsono (falls kein CT oder MR verfübar)
- Knochenszinti
- Schädel MR
- Labor
Fakultative Diagnostik
Wird neuerdings regelhaft durchgeführt : FDG-PET (ab Stadium IIB). Das Melanom reichert in dieser Untersuchung sehr gut an.
Therapievorgehen [Chirurgie]
Aufklärung
Wundheilungsstörung, unschöne Narbe, notfalls Thiersch oder plastische Deckung, Rezidiv, Lymphfistel, Nachresektion
Vorbereitung
Rasur des Operationsgebietes ohne Läsion des Herdes
Operationsverfahren
Die Initialtherapie besteht in histologischer Sicherung durch Exzision mit schmalen Sicherheitsabständen und ausreichender Tiefe. Bei positivem Befund Nachresektion mit ausreichendem Sicherheitabstand:
- In-situ-Melanome: 0.5 cm
- 1.01 - 2 mm Tumordicke: 1 cm
- > 2 mm Tumordicke: 2 cm
Die Tumorresektion sollte bis auf die Muskelfaszie gehen. Die Entfernung der Faszie ist in der Regel nicht erforderlich.
Abhängig vom Tumorstadium erfolgt zunächst nur eine Sentinel Node (Wächterlymphknoten) Biopsie (SNLB). Ist diese positiv, erfolgt eine systematische regionale Lymphadenektomie. Prinzipiell erfolgt zur SNLB am Vorabend der OP eine intradermale Injektion von 99m-Technetiummarkiertem Nanokolloid und zusätzlich am OP Tag, ebenfalls intradermal, 1:10 verdünnte Methylen-Blau Lösung peritumoral.
Therapieschemen [Innere/Endoskopie]
--
Therapieschemen [Onkologie und Chirurgie]
| Stadium | Indikation |
| IA | Resektion |
| IB - IIA | Resektion und Sentinel Node Biopsie |
| IIB-IIC | Resektion und Sentinel Node Biopsie, gefolgt von adjuvanter Interferon-alpha Therapie oder Beobachtung |
| IIIA | Resektion und Sentinel Node Biopsie, gefolgt von adjuvanter Interferon-alpha Therapie oder Beobachtung |
| IIIB |
Resektion und regionale Lymphadenektomie, gefolgt von adjuvanter Interferon-alpha Therapie oder Beobachtung |
| IV (solitäre Lungen,Leber oder Hirnmetastase) | Operation von Primärtumor oder Metastasen, ggf. gefolgt von RTX |
| IV (multiple Metastasen) | palliative CTX |
Details: Siehe Onkopedia Melanom
Palliative Maßnahmen
Radiatio ?
Nachsorge
Anhaltspunkte zur Prognose
Unbehandelt: infaust
Resezierte Patienten: Abhängig vom TNM Stadium. Bitte aktuelle Studienergebnisse analysieren wg. laufender Verbesserung der Resultate.
Prognostische Faktoren: R-Status nach chirurgischer Therapie, TNM-Kategorie und Stadium.
Ungünstige Prognose: höhere Tumordicke, Ulzeration, Mikrometastasierung, männliches Geschlecht, Gefässeinbruch