Zuletzt geändert: 2016-09-27 11:41:22

Malignes Melanom

Das maligne Melanom geht von Melanozyten und kann sehr bösartig verlaufen. Hauptlokalisation ist die Haut, aber auch Uvea, Meningen oder die Schleimhäute sind mögliche Entstehungsorte.

Das Melanom gehört in Deutschland und westlichen Industrienationen zu den malignen Erkrankungen mit der höchsten Inzidenzsteigerungen. Als Hauptursache wird gesteigerte UV-Exposition, besonders im Kindesalter, angenommen.

Klinische Einteilung

Subtypen kutaner maligner Melanome:

 
Subtyp Abkürzung prozentualer
Anteil
medianes
Erkrankungsalter
superfiziell spreitendes Melanom SSM 57,4 % 51 Jahre
noduläres malignes Melanom NMM 21,4 % 56 Jahre
Lentigo-maligna-Melanom LMM 8,8 % 68 Jahre
akral-lentiginöses Melanom ALM 4,0 % 63 Jahre
nicht klassifizierbares Melanom UCM 3,5 % 54 Jahre
Sonstige   4,9 % 54 Jahre

 

Pathogenese, Ätiologie

Präkanzerosen: Lentigo maligna

Epidemiologie

 

Metastasierung

Das maligne Melanom kann sowohl lymphogen als auch hämatogen metastasieren. 2/3 aller Metastasen sind zunächst  auf das regionäre Lymphabflussgebiet beschränkt. Bzgl. Fernmetastasen sind Leber (> 85%), gefolgt von Lunge, Knochenmark und Haut am häufigsten betroffen.

 Die Tumordicke nach Breslow hat wichtige prognostische und therapeutische Relevanz. Unterschieden wird

Gleiches gilt für die Mitoserate im histologischen Präparat. 

Prognostisch wichtig ist auch die Eindringtiefe des Tumors. Diese wird nach den sog. Clark-Leveln definiert:

Clark-Level I: Alle Tumorzellen befinden sich oberhalb der Basalmembran (entspricht einem melanoma in situ)
Clark-Level II: Überschreitung der Basalmembran, Invasion in die Papillenschicht (Stratum papillare) der Dermis.
Clark-Level III: Invasion bis an die Grenze zur Netzschicht (Stratum reticulare) der Dermis.
Clark-Level IV: Invasion in die Netzschicht
Clark-Level V: Invasion in die Subkutis

 

TNM und Stadien  

 

Stadium

Primärtumor

Lymphknoten

Fernmetastasen

0

Tis (Melanoma in situ)

N0

M0

IA

T1a: ≤ 1,0 mm, ohne Ulzeration und < Mitoserate < 1/mm2

N0

M0

IB

T1b: ≤ 1,0 mm mit Ulzeration oder Mitoserate ≥1/mm2

T2a: 1,01 – 2,0 mm ohne Ulzeration

N0

M0

IIA

T2b: 1,01 – 2,0 mm mit Ulzeration

T3a: 2,01 – 4,0 mm ohne Ulzeration

N0

M0

IIB

T3b: 2,01 – 4,0 mm mit Ulzeration

T4a: >4 mm ohne Ulzeration

N0

M0

IIC

T4b: >4 mm mit Ulzeration

N0

M0

IIIA

T1-4a

N1a: 1 LK mit Mikrometastase

N2a: 2-3 LK mit Mikrometastasen

M0

IIIB

T1-4a

N1b: 1 LK mit Makrometastase

N2b: 2-3 LK mit Makrometastasen

M0

T1-4b

N1a: 1 LK mit Makrometastase

T1-4a/b

N2a: 2-3 LK mit Makrometastasen

N2c: in Transit - / Satelliten - Metastase ohne LK Befall

IIIC

T1-4b

N1b: 1 LK mit Makrometastase

N2b: 2-3 LK mit Makrometastasen

N2c: in Transit - / Satelliten - Metastase ohne LK Befall

M0

jedes T

N3: ≥4 LK, oder verbackene LK, oder Satelliten oder In-transit-Metastasen mit LK Beteiligung

IV

jedes T

jedes

M1a: Haut, subkutan oder Lymphknoten

M1b: Lunge

M1c: alle anderen Organmetastasen oder erhöhte LDH

 
 
Balch M, Gershenwald JE, Soong SJ et al.: Final version of 2009 AJCC melanoma staging classification. J Clin Oncol 27:6199-6206,2009
 

Prästationäre Maßnahmen (Hausarzt):

Wann ist ein Herd malignitätsverdächtig ? Dazu dient die ABCDE Regel der Dermatologen:

A = Asymmetrie der Veränderung
B = Begrenzung ist unregelmässig
C = Colorit (uneinheitliche Pigmentierung = Polychromasie)
D = Durchmesser über 5 mm
E = Elevation / Erhabenheit (über das Hautniveau)

Basis-OP-Vorbereitung

Obligate Diagnostik (Staging)

bis Stadium IIb:

  • Sonographie Lymphknoten
  • Wächterlymphknotenbiopsie (Sentinel node Biopsie)
    • falls Tumordicke >= 1 mm
    • oder Tumordicke 0,75 – 1mm und Ulzeration und / oder erhöhte Mitoserate und / oder Lebensalter < 40 Jahre
    • und keine klinischen oder bildgebenden Hinweise auf lokoregionäre oder Fernmetastasen

ab Stadium IIc:

  • Sonographie Lymphknoten
  • CT Thorax / Abdomen mit KM (alternativ MR Ganzkörper)
  • Oberbauchsono (falls kein CT oder MR verfübar)
  • Knochenszinti
  • Schädel MR
  • Labor

 

Fakultative Diagnostik

Wird neuerdings regelhaft durchgeführt : FDG-PET (ab Stadium IIB). Das Melanom reichert in dieser Untersuchung sehr gut an.

 


Therapievorgehen [Chirurgie]

Aufklärung

Wundheilungsstörung, unschöne Narbe, notfalls Thiersch oder plastische Deckung, Rezidiv, Lymphfistel, Nachresektion

Vorbereitung

Rasur des Operationsgebietes ohne Läsion des Herdes

Operationsverfahren 

Die Initialtherapie besteht in histologischer Sicherung durch Exzision mit schmalen Sicherheitsabständen und ausreichender Tiefe. Bei positivem Befund Nachresektion mit ausreichendem Sicherheitabstand:

Die Tumorresektion sollte bis auf die Muskelfaszie gehen. Die Entfernung der Faszie ist in der Regel nicht erforderlich.

Abhängig vom Tumorstadium erfolgt zunächst nur eine Sentinel Node (Wächterlymphknoten) Biopsie (SNLB). Ist diese positiv, erfolgt eine systematische regionale Lymphadenektomie. Prinzipiell erfolgt zur SNLB am Vorabend der OP eine intradermale Injektion von 99m-Technetiummarkiertem Nanokolloid und zusätzlich am OP Tag, ebenfalls intradermal, 1:10 verdünnte Methylen-Blau Lösung peritumoral.  

 

Therapieschemen [Innere/Endoskopie]

--


Therapieschemen [Onkologie und Chirurgie]

 

Stadium Indikation
IA Resektion
IB - IIA Resektion und Sentinel Node Biopsie 
IIB-IIC Resektion und Sentinel Node Biopsie, gefolgt von adjuvanter Interferon-alpha Therapie oder Beobachtung
IIIA Resektion und Sentinel Node Biopsie, gefolgt von adjuvanter Interferon-alpha Therapie oder Beobachtung
IIIB

Resektion und regionale Lymphadenektomie, gefolgt von adjuvanter Interferon-alpha Therapie oder Beobachtung

IV (solitäre Lungen,Leber oder Hirnmetastase) Operation von Primärtumor oder Metastasen, ggf. gefolgt von RTX
IV (multiple Metastasen) palliative CTX

 

Details: Siehe Onkopedia Melanom

 


Palliative Maßnahmen

Radiatio ?


Nachsorge

Es sollte eine langfristige Nachsorge über 10 Jahre durchgeführt werden.
 

Anhaltspunkte zur Prognose

Unbehandelt: infaust

Resezierte Patienten: Abhängig vom TNM Stadium.  Bitte aktuelle Studienergebnisse analysieren wg.  laufender Verbesserung der Resultate.  

Prognostische Faktoren: R-Status nach chirurgischer Therapie, TNM-Kategorie und Stadium.

Ungünstige Prognose: höhere Tumordicke, Ulzeration, Mikrometastasierung, männliches Geschlecht, Gefässeinbruch 


 

S3 Leitlinie Malignes Melanom

 

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