Zuletzt geändert: 2017-04-27 14:42:38

Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom

Klinische Einteilung

Das Bronchialkarzinom ist ein häufiger und besonders bei Frauen in der Inzidenz zunehmender bösartiger Tumor der Lunge. Das Karzinom wird in den allermeisten Fällen durch Inhalation von Zigarettenrauch verursacht.

Histologisch lassen sich folgende Karzinomtypen abgrenzen: Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, großzelliges Karzinom, adenosquamöses Karzinom, sarkomatoides Karzinom, kleinzelliges Karzinom, Karzinoid und Speicheldrüsentumor.

In der Lunge kommen auch neuroendokrinen Tumore (NET) vor. Das Spektrum reicht von eher gutartigen Karzinoiden bis zu aggressiven kleinzelligen Lungenkarzinomen (SCLC). Letztere werden in einem gesonderten Kapitel ( -> Kleinzelliges Bronchialkarzinom ) behandelt. 


Pathogenese, Ätiologie

Zigarettenkonsum

Ausszug aus Wikipedia:

Laut Veröffentlichung der International Agency for Research on Cancer (IARC) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) konnten bis zum Jahr 2000 im Tabakrauch insgesamt 69 als krebserregend eingestufte chemische Verbindungen identifiziert werden.

Als Krebserreger (Karzinogene) wirken in erster Linie die polycyclischen Aromaten (PAH) wie Anthracen, Benzo(a)fluoren, Benzo(a)pyren, Phenanthren, Pyren usw. sowie die tabakspezifischen Nitrosamine (TSNA, N-Nitroso-Verbindungen) wie das N-Nitroso-dimethylamin, -methylethylamin, -nornicotin, -diethanolamin und 1-Nitrosopyrrolidin und -piperidin. Deren krebserzeugendes Potential wird von Kokarzinogenen, Schwermetallen, aromatischen Aminen (wie Anilin) und Radioisotopen (210Polonium: 0,411 Pikocurie pro Gramm Tabak im Tabakrauch) unterstützt. Das Benzo(a)pyren schädigt das für die Krebsabwehr zuständige Gen p53. Zudem werden pro Zigarettenzug ca. 1014 freie Sauerstoffradikale erzeugt, die – ebenso wie Nitrosierungsvorgänge im Körperinneren („endogen“) – vermutlich zur Krebsentstehung beitragen können. Da der Nebenstromrauch ungefiltert in die Umgebungsluft am Arbeitsplatz gelangt, wurde 1985 ein Kapitel „Passivrauchen“ in Abschnitt IIIB der MAK-Liste aufgenommen. 

Das Schädlichkeit des Rauchens von E-Zigaretten wird zwar noch kontrovers diskutiert, aber es zeichnet sich ab, dass deutlich weniger, wenn überhaupt erhöhte Risiken bestehen. Link  

Präkanzerosen: Leukoplakie. Intrapulmonales Narbengewebe (Z.n. TBC).

Epidemiologie

 

Metastasierung

Leber 43 %
Nebennieren 40 %
Skelett 35 %
ZNS 30 %
Nieren 20 %

  

TNM Stadien des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms 

Kategorie

Stadium

Kurzbeschreibung

T (Tumor)

Tis

Carcinoma in situ

T1

größter Durchmesser < 3cm, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura, Hauptbronchus nicht beteilig

T1a

größter Durchmesser < 2cm

T1b

größter Durchmesser >= 2  und < 3 cm

T2

  • größter Durchmesser >= 3 und < 7 cm oder
  • Infiltration des Hauptbronchus oder
  • Infiltration der viszeralen Pleura oder
  • tumorbedingte partielle Atelektase

T2a

größter Durchmesser >= 3 < 5 cm

T2b

größter Durchmesser >= 5 < 7 cm

T3

  • größter Durchmesser > 7 cm oder
  • Infiltration von Zwerchfell, N. phrenicus, mediastinaler Pleura oder parietalem Perikard
  • Tumor im Hauptbronchus < 2 cm distal der Karina, aber ohne Beteiligung der Karina
  • Tumor-assoziierte komplette Atelektase oder obstruktive Pneumonie oder
  • zusätzlicher Tumorknoten im selben Lungenlappen

T4

  • Tumor jeder Größe mit Infiltration von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, N. recurrens, Ösophagus, Wirbelkörper oder Karina oder
  • zusätzlicher Tumorknoten in einem anderen ipsilateralen Lungenlappen

N (Lymphknoten)

N0

keine Lymphknotenmetastasen

N1

  • Metastase in ipsilateralen, peribronchialen und / oder
  • ipsilateralen hilären Lymphknoten und / oder
  • intrapulmonalen Lymphknoten

N2

Metastase in ipsilateralen mediastinalen und / oder subkarinalen Lymphknoten

N3

Metastase in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen hilären, ipsi- oder kontralateral tief zervikalen, supraklavikulären Lymphknoten

M (Metastase)

M0

keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

M1a

separater Tumorknoten in einem kontralateralen Lungenlappen

Pleura mit knotigem Befall

  • maligner Pleuraerguss

  • maligner Perikarderguss

M1b

  • Fernmetastasen


Tumorstadien

 

Stadium

Primärtumor

Lymphknoten

Fernmetastasen

0

Tis

N0

M0

IA

T1a/b

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

IIA

T2b
T1a/b
T2a

N0
N1
N1

M0
M0
M0

IIB

T2b
T3

N1
N0

M0
M0

IIIA

T1a/b
T2 a/b
T3
T4

N2
N2
N1/2
N0/1

M0
M0
M0
M0

IIIB

T4
jedes T

N2
N3

M0
M0

IV

jedes T
jedes T

jedes N
jedes N

M1a
M1b

 

Subklassifikation des Stadiums IIIA N2 (nach Robinson) 

Stadium

Beschreibung

IIIA1

inzidentelle Lymphknotenmetastasen nach postoperativer Aufarbeitung im Präparat

IIIA2

intraoperativer Nachweis von Lymphknotenmetastasen in einer Lymphknotenstation

IIIA3*

präoperativer Nachweis von Lymphknotenmetastasen in einer oder mehreren Lymphknotenstationen (PET, Mediastinoskopie, Biopsie)

IIIA4

ausgedehnte (‚bulky‘) oder fixierte N2-Metastasen oder Metastasen in mehreren Lymphknotenstationen (mediastinale Lymphknoten > 2 – 3 cm) mit extrakapsulärer Infiltration; Befall mehrerer N2-Lymphknotenpositionen; Gruppen multipler befallener kleinerer (1 – 2 cm) Lymphknoten

 
* klinisch ist in diesem Stadium eine weitere Unterteilung in unilevel (U) und multilevel (M) sinnvoll

 Symptome:

Prästationäre Maßnahmen (Hausarzt):

Basis-OP-Vorbereitung

Obligate Diagnostik (Staging)

Generell: Wenn immer möglich sollte zu Beginn der Therapie der Versuch einer histologischen Sicherung erfolgen. 

  • Thorax p.a. und seitlich
  • Sonographie Abdomen ( NN-Metastase ? Lebermetastase ?)
  • Spirometrie
  • Bronchoskopie + Biopsie des Tumors endobronchial
  • Computertomographie des Thorax
  • falls keine endobronchiale Histologiegewinnung möglich -> CT-gezielte Punktion erwägen
  • PET-CT
  • falls kein PET-CT-> Abdomen CT; falls kein Abdomen CT mgl-> Sonographie
  • Kernspin Schädel (Metastasen ?) alternativ -> Schädel CT
  • falls PET CT nicht möglich -> Knochenszinti (Knochenmetastasen ?)

bei pathologisch vergrösserten oder PET-positiven Lymphknoten paratracheal / mediastinal:

  • Versuch der histologischen Sicherung der LK-Metastase  via endoskopischer EBUS (endobronchialer Ultraschall mit Feinnadelbiopsie)
  • alternativ: Mediastinoskopie

bei Pleuraerguss: -> Pleurapunktion (maligner Erguss ?)

bei Pleuraverdickung ggf: -> Thorakoskopie (Pleurakarzinose?)

Fakultative Diagnostik

Bei Einschränkung der Lungenfunktion in der Spirometrie nach Absprache mit Pneumonologen:

Hinweise


Therapievorgehen [Chirurgie]

Aufklärung

Wundheilungsstörung, Bronchusstumpfinsuffizienz, Nachblutung, Reoperation, ggf. Operationserweiterung mit Entfernung des gesamten Lungenflügels, Verletzung / Lähmung des Stimmbandnerven, permanente Heiserkeit, Verletzung / Lähmung des Zwerchfellnerven, Verletzug des d. thoracicus, Chylusfistel, Reoperation, Intensivstation, Nachbeatmung, Luftröhrenschnitt, Fremdblut, Hepatitis, AIDS, Rezidiv. 

Vorbereitung

Legen eines zentralen Venenkatheters. Abführen nicht notwendig. 

Operationsverfahren 

Operation Indikation
Wedgeresektion Nur bei Patienten mit massiv eingeschränkter Lungenfunktion, denen eine anatomische Lungenresektion nicht zumutbar ist
Segmentresektion Bei T1 N0 Tumoren
Lobektomie Standardtherapie
Bilobektomie Nur re. Lunge. Bei Tumorbefall von zwei benachbarten Lappenbronchien und Manschettenresektion nicht möglich oder ausgedehnten, das Interlob überschreitendes Tumorwachstum. Man unterscheidet eine untere (Unterlappen + Mittellappen) von einer oberen (Mittellappen + Oberlappen) Bilobektomie
Manschettenresektion

Zur Vermeidung einer Pneumonektomie können Patienten bronchoplastisch mittels Manschettenresektionen behandelt werden. Hierbei entfernt man z.B. einen in den Stammbronchus vorgewachsenen Tumor des Oberlappens re und anastomosiert anschliessend Intermediärbronchus und Stammbronchus (Erhalt des Mittel- und Unterlappens) Auf der Gegenseite kann ähnlich vorgegangen werden (z.B. Entfernung des li. Oberlappens und Anastomosierung des Stamm- und Unterlappenbronchus).

Pneumonektomie Entfernung eines gesamten Lungenflügels bei zentralen Bronchialkarzinomen mit Infiltraton des Hauptbronchus

Der Standardeingriff zur Behandlung des NSCLC Bronchialkarzinomes ist die Lobektomie (Entfernung des betroffenen Lungenlappens) mit systematischer Lymphadenektomie. 

Lobektomien werden zunehmend videoassistiert (VATS-Technik) angeboten. Die VATS-Lobektomie hat den Vorteil des geringeren Zugangstraumas, in der Regel verminderten postoperativen Schmerzen und einer geringeren Morbidität. Patienten nach VATS-Resektionen können häufig früher ihre adjuvanten Therapieprogramme beginnen.

Roboterassistierte Resektionen beim Bronchialkarzinom werden derzeit evaluiert und sind noch nicht Standard.  

Eine Pneumonektomie ist zunehmend selten erforderlich (zentrales BC) und sollte wegen der bekanntermassen höheren postoperativen Komplikationsrate auch möglichst vermieden werden.   

Standardlymphadenektomie:

Entfernung der peribronchialen und interlobären Lymphknoten; Entfernung der Hilus- und subcarinalen Lymphknoten; links: Entfernung der Lymphknoten aus dem aortopulmonalen Fenster; rechts: Entfernung der Lymphknoten aus der Region V. acygos und paratracheal.

Resektionserweiterungen

Gelegentlich ist es notwendig, das Resektionsausmass der Lungenresektion zu erhöhen: 

Bronchoplastische Verfahren

Durch Anwendung von bronchoplastischen Resektionsverfahren können Bronchialkarzinome parenchymsparend / - erhaltend reseziert werden. Hier wird z.B. ein über das Ostium des re. Oberlappens in den Hauptbronchus infiltriertes BC mit Bronchusmanschette reseziert und anschliessend der Intermediärbronchus mit dem re. Hauptbronchus anastomosiert. Mittel- und Unterlappen können so erhalten werden.  Wird zusätzlich zu einer Bronchusmanschette auch eine Manschette der Pulmonalarterie reseziert spricht man vom sog. "Double-Sleeve".

Drainagenmanagement

In der Regel werden nach Lobektomie zwei Thoraxdrainagen eingelegt (basale Sekretdrainage, apikale Entlüftungsdrainage). Beide Drainagen werden über Y-Stück an einer tragbaren Thoraxpumpe mit Flowmessung angeschlossen. An die Drainagen wird ein Unterdruck von - 20 cm H2O angelegt. Der Flow misst die Menge des aus der Pleurahöhle abgesaugten Inhalte (mengenmässig vor allem Luft) in ml/min.

Nach einer technisch gut durchgeführten Lungenresektion mit Restlungenparenchym ist ein initialer Flow von einigen 100 ml/min zu erwarten. Auch Werte von 1000-2000 ml/min können noch akzeptiert werden. Generell sollte der Flow in den nächsten Stunden und Tagen kontinuierlich abnehmen. Tut er das nicht, kann der angelegte Unterdruck schrittweise bis zum Schwerkraftsog von - 8 cm H2O reduziert werden (Röntgenkontrollen). Rethorakotomien zum Parenchymfistelverschluss sind kaum je erforderlich.

Die Entfernung der Drainagen erfolgt in der Reihenfolge: (1) Sekretdrainage, (2) Entlüftungsdrainage. Prinzipiell kann die letzte Drainage entfernt werden, wenn ein Flow (Gasverlust über das Lungenparenchym in den Pleuraspalt) von 0 ml/min über 24 h nachgewiesen ist und die Sekretmenge < 200 ml / 24 h ist.

 

Röntgenkontrollen

Ein starres Röntgenschema nach Lobektomie oder Pneumonektomie existiert nicht mehr.

Am 1. p.o. Tag Thorax p.a. im Stehen.

Lobektomie Standardablauf:

Grosszügige Indikation für bronchoskopische Sekretabsaugung stellen, falls Infiltrate in der Restlunge auftreten oder der Patient nicht ausreichend abhustet.

Therapieschemen [Innere/Endoskopie]

In der Palliativsituation oder bei Lokalrezidiven kann eine endobronchiale Lasertherapie oder Stenttherapie sinnvoll sein.

 


Therapieschemen [Onkologie und Chirurgie]

 

Die Behandlung des Bronchialkarzinoms erfolgt ausschliesslich im multidisziplinären Ansatz und möglichst innerhalb klinischer Studien. Alle Patienten sollten bei Diagnosestellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz eines Lungenzentrums vorgestellt werden. 

 Je nach Therapiezentrum existieren variable Konzepte.

Anhaltspunkte für das Vorgehen:

 

TNM Therapievorschlag

Stadium IA

Stadium IB (< 4 cm)

Operation

Stadium IB

Stadium IIA/IIB

Stadium IIIA

Operation, gefolgt von adjuvanter Chemotherapie

Stadium IIIA1

Stadium IIIA2

Stadium IIIA3U

Operation, gefolgt von adjuvanter Chemotherapie, gefolgt von Bestrahlung Mediastinum

Bei geplanter Pneumonektomie:

Induktionschemotherapie, gefolgt von Operation, gefolgt von Bestrahlung Mediastinum

Stadium IIIA3M

Stadium IIIA4

Stadium IIIA T4 N0/1

definitive Radiochemotherapie oder

Radiochemotherapie gefolgt von Operaton oder

Induktionschemotheraoie gefolgt von Operation gefolgt von Radiatio

Pancoasttumor

Radiochemotherapie gefolgt von Operation

Stadium IIIB T4 N2 

Stadium IIIB T1-4 N3

definitive Radiochemotherapie  oder

Radiatio gefolgt von Operation  oder

Induktionschemotherapie gefolgt von Operatiion gefolgt von Bestrahlung 

Stadium IV und solitäre NN oder Hirnmetastase und Lugentumor maximal Stadium IIIA3U

Lokaltherapie von Primärtumor und Metastase gefolgt von add. CTX

Stadium IV und multiple Metastasen

palliative systemische Therapie

 


Palliative Maßnahmen

Palliative Resektion bei endiskopisch nicht stillbarer Tumorblutung. Endoskopische Lasertherapie. Endobronchiale Stenttherapie.

 


 

Nachsorge

 

Untersuchung

Monate

3

 

6

 

12

 

18

 

24

 

36

 

48

 

60

Anamnese,

körperliche Untersuchung

X

X

X

X

X

X

X

X

CT Thorax

X

X

X

X

X

X

X

X

Lungenfunktion

X

X

(X)

(X)

(X)

     
 
(X) nach Strahlentherapie

Bei Patienten nach alleiniger Strahlentherapie oder nach Strahlenchemotherapie soll die Überprüfung der Lungenfunktion bis zum Ende des Pneumonitis-Risikos fortgeführt werden.


Anhaltspunkte zur Prognose

Unbehandelt: infaust

Resezierte Patienten: Abhängig vom TNM Stadium.  Bitte aktuelle Studienergebnisse analysieren wg.  laufender Verbesserung der Resultate.  5 Jahresüberleben nach Resektion eines BC Stadium I: 50-75 %.

Prognostische Faktoren: R-Status nach chirurgischer Therapie, TNM-Kategorie, Komplikationsauftreten nach chirurgischer Therapie


S3 Leitlinie Bronchialkarzinom (abgelaufen)

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