Maligne Tumoren der Leber
Klinische Einteilung
Bei den primären Leberkarzinomen unterscheidet man zwischen hepatozellulären Karzinomen (HCC, 90%) und cholangiozellulären Karzinomen (CCC,10%). Selten (<1%) sind Zystadenokarzinome der Gallengänge, kombinierte Tumoren (hepatozelluläres und Cholangiokarzinom), Hepatoblastome und undifferenzierte Karzinome.
Stadieneinteilung des Leberzellkarzinoms nach Okuda
| Leberbefall | 50 % = 0 | >50 % = 1 |
| Aszites | nein = 0 | ja = 1 |
| Bilirubin | >3 mg/dl = 0 | < 3 mg/dl =1 |
| Albumin | >3 mg/dl = 0 | < 3 mg/dl =1 |
| Stadium I | 0 Punkte | |
| Stadium II | 1-2 Punkte | |
| Stadium III | 3-4 Punkte |
Sinnvoll ist weiter die Unterscheidung in Klassen prognostischer Signifikanz, und hier speziell in
| Läsion | Parameter |
| Favourable lesion | Tumor < 5 cm |
| High risc lesion | Tumor > 5 cm |
| non-resectable lesion | multifokale Tumore |
Pathogenese, Ätiologie
Exogene Noxen: Kontrovers: Androgene, Mykotoxine, Kontrazeptiva, Röntgenkontrastmittel (Thorotrast)
Endogene Noxen: Hepatitis B/C (70 - 90 % der Nicht-Zirrhosepatienten sind HBc positiv)
Präkanzerosen: Leberzirrhose;
Epidemiologie
Inzidenz 3-4 bzw. 1-2 Neuerkrankungen auf 100.000 pro Jahr (Männer/Frauen). Das "lifelong risk", am Leber- oder Gallenwegskarzinom zu erkranken, beträgt etwa 1:76 (1.31%) beim Mann und 1:185 (0.54%) bei der Frau (www.cancer.org)
Altersgipfel 50-60 Jahre
Geschlecht Männer > Frauen
Geographie in Regionen mit hoher Hepatitis B-Inzidenz häufiger
Spontanverlauf
Mediane Überlebenszeiten 11, 3 und 1 Monat im Okuda Stadium I, II und II. Medianes Überleben unbehandelter Patienten 4 Monate.
Metastasen
| Organ | Häufigkeit |
| Lunge | 30-50 % |
| Zwerchfell | 10- 15 % |
| Skelett | 5 - 20 % |
| Nebenniere | 5 - 10 % |
| ZNS | 5 - 10 % |
| Peritoneum | 5 - 10 % |
TNM-Klassifikation (UICC 2010 7. Auflage)
| TNM-Klasse | Beschreibung | |
| T0 | Kein Anhalt für Primärtumor | |
| T1 | solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion | |
| T2 | sol. Tu. mit Gefäßinvasion oder multiple Tumoren alle < 5 cm | |
| T3a | multiple T. > 5 cm | |
| T3b | multiple T. mit Befall eines größeren Astes der V. portae oder der Vv. hepaticae | |
| T4 | T. mit Infiltration von Nachbarorganen oder Perforation des viszeralen Peritoneums | |
| N0 | Keine regionären Lymphknotenmetastasen | |
| N1 | Regionäre Lymphknoten befallen | |
| M0 | Keine Fernmetastasen | |
| M1 | Fernmetastasen |
Stadieneinteilung nach UICC 2010
| Stadium I | T1 | N0 | M0 |
| Stadium II | T2 | N0 | M0 |
| Stadium IIIa | T3a | N0 | M0 |
| Stadium IIIb | T3b | N0 | M0 |
| Stadium IIIc | T4 | N0 | M0 |
| Stadium IVa | jedes T | N1 | M0 |
| Stadium IVb | jedes T | jedes N | M1 |
Prästationäre Maßnahmen (Hausarzt):
Basis-OP-Vorbereitung, Oberbauchsonogramm
Obligate Diagnostik
Thoraxübersicht, Sonographie, Computertomographie des Abdomens in Nativtechnik, CTAP (Computertomografie mit arterieller und portaler Kontrastierung der Leber), DSA (digitale Subtrationsangiographie), Skelettszintigramm
Abbildung: Segmente der Leber (Quelle: MRI/C)
Abbildung: Segmente der Leber im CT (Quelle: MRI/C)
Tumormarker: AFP (nicht bei CCC!, hier -> CA 19-9!)
Risikoprofil: Basisdiagnostik + Erhebung der Leberfunktion: (Serumwerte, Gerinnung, Cholinesterase, Aminopyrin-Atemtest, Gesamtprotein, Elektrophorese, Hepatitisserologie), Festlegung des Okudastadiums und der Child-Klasse.
Entscheidend für die Therapie ist die Klärung der Frage ob eine Leberzirrhose vorliegt. Alle diagnostischen Maßnahmen müssen in dieser Richtung überprüft werden.
Differentialdiagnose
Ausschluß gutartiger Lebertumoren (Hämangiom, FNH, Echinokokkuszyste etc.)
Abbildung: CT Abdomen: Kavernöses Hämangiom im rechten Leberlappen (Quelle: MRI)
Abbildung: CT Abdomen: FNH rechter Leberlappen (Quelle: MRI)
Fakultative Diagnostik
Kernspintomographie, PET
Histologische Sicherung: Grundsätzlich anstreben (CT-gezielte Stanzbiopsie) Ausnahme: Nachweis einer Raumforderung in der Leber bei Leberzirrhose (HCC hochwahrscheinlich)
Therapievorgehen [Chirurgie]
Aufklärung:
Blutung, Fremdblut, Hepatitis, AIDS, Rezidiv, Intensivpflege, Leberversagen, Darmverletzung, Eigenblut in der Regel nicht sinnvoll, Lagerungsschaden.
Vorbereitung
Legen eines zentralen Venenkatheters. Abführen mit 1/2-1 Portion Senna z.B. [X-Prep].
Operationsverfahren
Die Operation stellt die einzige kurative Therapiechance dar.
Standardtherapie: Leberresektion, vorzugsweise anatomisch.
Nachbehandlung:
Totale parenterale Ernährung mit leberadaptiertem Aminosäurezusatz. Engmaschige (zunächst tägliche) Kontrolle der Transaminasen und des Bilirubins sowie des Neurostatus (NH3). Der Aminopyrin-Atemtest eignet sich zur Verlaufsbeobachtung der Leberfunktion.
3-Monatige Sonographie und AFP Kontrolle. Weitere Stagingmaßnahmen sind wegen fehlender Relevanz der Ergebnisse (kein Therapieansatz bei Fernmetastasen) nicht sinnvoll.
Therapieschemen [Onkologie]
Primäre Therapieintention
Chemoembolisation [Gel-foam, Ivalon-Schwamm, Ethibloc oder Lipiodol] oder HFTT oder stereotaktische Bestrahlung.
Systemische Chemotherapie:
nur bei nicht operablen, nicht regional therapierbaren Tumoren (Adriamycin, Mitomycin C und 5-FU [FUDRAM-Schema]
Adjuvante Chemotherapie:
Wirkung nicht belegt
Palliative Maßnahmen
Antiöstrogene Therapie mit Tamoxifen oder Cyproteronacetat; in Erprobung: Interleukin II oder Interferon
Regionale Bestrahlung der Leber mit 20 Gy zur Schmerztherapie;
Anhaltspunkte zur Prognose
unbehandelt: infaust, im Median 2-4 Monate Überleben ab Diagnose.
resezierte Patienten: 5-Jahresüberlebensquote von nur 20-40 %
Klinikletalität in Zentren: < 3 %;
Prognostische Faktoren: Tumorgröße, Tumorthromben, intrahepatische Metastasen, Leberfunktion, tumorfreier Resektionsabstand > 1 cm
