Zuletzt geändert: 2016-08-16 11:41:44

Pankreaskarzinom

Klinische Einteilung

Bei den primären Pankreaskarzinomen überwiegen die Karzinome duktalen Ursprungs (70%). Von diesen sind duktale Adenokarzinome (90%, schlechte Prognose), gefolgt von neuroendokrinen Karzinomen, und nicht-duktalen Karzinome (Zystadenokarzinome und Azinuszellkarzinome). Bei den Papillen-, distalen Choledochus- und Duodenalkarzinomen handelt es sich ausschließlich um Adenokarzinome (mit allerdings besserer Prognose), und die Einteilung der UICC trennt ausdrücklich die Karzinome des exokrinen Pankreas von den vorgenannten Tumoren. Zur klinischen Einteilung nach Tumorlokalisation unterscheidet man Karzinome des Pankreaskopfes (72%) und des Pankreasschwanzes (18%).

Beim Pankreaskarzinom unterscheidet man

WHO/Gipson and Sobin 1978
Adenokarzinom
Zystadenokarzinom
Azinuszellkarzinom
Undifferenziertes Karzinom

Eine systematische histopathologische Typisierung der Pankreastumoren kann nach Morohoshi erfolgen:

Ursprung Entität
Duktaler Ursprung: Duktales Adenokarzinom
  - Adenosquamöses Karzinom
  - Muzinöses Adenokarzinom
  - Pleomorphes großzelliges Adenokarzinom
Azinärer Ursprung: Azinuszellkarzinom
  Azinäres Zystadenokarzinom
  Pankreatoblastom
Unbestimmter Ursprung: Solid-zystischer Tumor
  Kleinzelliges Karzinom

Pathogenese, Ätiologie

Exogene Noxen: Nikotinabusus; "westliche" Nahrungsgewohnheiten; kontrovers: Kaffee- und Alkoholkonsum

Endogene Noxen: Diabetes mellitus

Präkanzerosen: chronische Pankreatitis? Magenresektion?

Beim Diabetiker ist das Pankreaskarzinom 3 x häufiger als in der Normalbevölkerung. 14-38 % der Patienten haben Gallensteine (Bell 1957). Langzeituntersuchungen nach distalen Magenresektionen zeigen, das resezierte Patienten ab 20 Jahre nach der Operation häufiger als die Normalbevölkerung an Pankreaskarzinomen versterben (Caygill).


Epidemiologie

Spontanverlauf

ungünstig; ca. 5 Monate Lebenserwartung bei alleinigen Palliativmaßnahmen

Metastasierung

 

Leber 66 %
Lymphknoten 22 %
Lunge 10 %

 

TNM Klassifikation des exokrinen Pankreaskarzinoms (2010 7. Auflage)

 

TNM Befund Ergänzungen
Tis Carcinoma in situ  
T1 Tumor begrenzt auf Pankreas und <= 2 cm  
T2 Tumor begrenzt auf Pankreas > 2 cm  
T3 Tumor überschreitet die Grenzen des Pankreas, aber invadiert nicht den tr. coeliacus oder die a. mesenterica  
T 4 Tumor überschreitet die Grenzen des Pankreas, und invadiert den tr. coeliacus oder die a. mesenterica  
N0 Keine regionären Lymphknoten befallen Lymphadenektomie von 10 oder mehr regionären LK, sonst NX
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen  
M0 Keine Fernmetastasen  
M1 Fernmetastasen  

 

Stadieneinteilung des exokrinen Pankreaskarzinoms (2010, gilt nicht für periampulläre Karzinome)

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium Ia T1 N0 M0
Stadium Ib T2 N0 M0
Stadium IIa T3 N0 M0
Stadium IIb T1,2,3 N1 M0
Stadium III T4 jedes N M0
Stadium IV jedes T jedes N M1

TNM Klassifikation des periampullären Pankreaskarzinoms (2010 7. Auflage)

TNM Befund Ergänzungen
Tis Carcinoma in situ  
T1 Tumor begrenzt auf die Ampulla Vateri oder den Sphinkter Oddi  
T2 Einwachsen in die Wand des Duodenums  
T3 Pankreasinfiltration  
T4 Einwachsen in peripankreatisches Bindegewebe oder Nachbarorgane  
N0 Keine regionalen Lymphknoten befallen Lymphadenektomie von 10 oder mehr regionären LK, sonst NX
N1 Regionale Lymphknotenmetastasen  
M0 Keine Fernmetastasen  
M1 Fernmetastasen  

 

Stadieneinteilung des periampullären Karzinoms (2010)

Stadium Ia T1 N0 M0
Stadium Ib T2 N0 M0
Stadium IIa T3 N0 M0
Stadium IIb T1,2,3 N1 M0
Stadium III T4 jedes N M0
Stadium IV jedes T jedes N M1

Prästationäre Massnahmen (Hausarzt):

Basis-OP-Vorbereitung

Oberbauchsonogramm

Obligate Diagnostik

Generell: Die Gewinnung einer Histologie ist nur bei Ausschluß des Patienten für resektive Maßnahmen (palliative laparoskopische Gastroenterostomie, Inoperabilität) dringlich. Bei resektabel erscheinenden Pankreaskarzinomen muß die Histologie nicht erzwungen werden (wenn Punktion, dann transduodenal sinnvoller als trankutan).

 

 

                   Abbildung: ERCP (mit double duct sign) bei Pankreaskopfkarzinom (Quelle: MRI)

                  Abbildung: CT Abdomen (mit Raumforderung im Pankreaskopf) bei Pankreaskopfkarzinom (Quelle: MRI)

            

Avi Video: siehe auch Videoclip Sonographie: gestaute intrahepatische Gallengänge

Fakultative Diagnostik

 


Therapievorgehen [Chirurgie]

Aufklärung

Magenteilentfernung (Whipple), Darmresektionen, Anastomoseninsuffizienz, postoperativer Diabetes, Pankreasinsuffizienz, Splenektomie, Blutung, Fremdblut, Hepatitis, AIDS, Rezidiv, Reoperation, Intensivpflege, Eigenblut nicht sinnvoll, Lagerungsschaden, bei Komplikation Behandlung auf Intensivstation, Sepsis, Nachbeatmung, bei Langzeitbeatmung Luftröhrenschnitt, Tod

Vorbereitung

Legen eines zentralen Venenkatheters. Abführen mit 1/2-1 Portion Senna z.B. [X-Prep] und 3-4 Flaschen PEG, z.B. [Golytely], wie zum Koloneingriff (wegen mögl. Kolonresektionen).

Operationsverfahren

Die chirurgische Therapie stellt bei Ausschlus von Fernmetastasen die einzige kurative Therapiechance dar.

Standardtherapie: Partielle Duodenopankreatektomie (Op nach Whipple), hier mit Resektionsausmaß von Magen und Duodenum

Palliativmaßnahme: Gastroenterostomie oder biliodigestive Anastomose bei inoperablen Karzinomen.

Rekonstruktion:

Standardrekonstruktion in 2-Schlingentechnik mit End-zu-End Pankreatikojejunostomie, End-zu-Seit Hepatiko-Jejunostomie und antekolischer, anisoperistaltischer Gastroenterostomie (abführende Schlinge an kleiner Kurvatur) mit Braunscher Fußpunktanastomose. Der Pankreasblindverschluß wird nicht empfohlen.

Kriterien der Irresektabilität:

Falls eine R0-Resektion nicht erreicht werden kann, sind resektive Maßnahmen sinnlos. Verdacht auf Irresektabilität besteht bei dem angiographischen Nachweis des Befalls der V. mesenterica superior bzw. des Pfortadersystems. Neuerdings sind jedoch R0-Resektionen mit Resektion und Rekonstruktion dieser Venen möglich. Klare Grenzen für resektive Verfahren sind derzeit die Infiltration der a. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus. Diese Befunde können häufig erst intraoperativ erhoben werden.

Nachbehandlung

Engmaschige Blutzuckerkontrollen. Totale parenterale Ernährung. Ggf. Insulinperfusor beginnend mit 2 IE pro Stunde. Robinsondrainagen (vor allem die an der Pankreatikojejunostomie gelegene) auf Fistelsekret überprüfen (ggf. Amylase, Lipase bestimmen lassen). Unter Studienbedingungen: Sandostatin (Somatostatin s.c.) zur Prävention von Pankreasfisteln. Bei Splenektomie: Patienten über die erfolgte Splenektomie aufklären. Pneumokokkenimpfung.

Komplikationsrangliste

Typ Auftreten (p.o. Tag) Prävention; Behandlung
Blutzuckerentgleisung 1-2 engmaschige Blutzuckerkontrollen, ggf. Insulinperfusor
Wundheilungsstörung 3-5 Verbandskontrollen;
Pankreasfistel 5-7 Kontrollsono; bei Fieber: CT;
ggf. CT-gezielte Punktion
Thromboembolische
Komplikation
3 - 7 Thromboseprophylaxe und
Mobilisation des Patienten

1. postoperativer Tag: Schluckweise Tee, Magensonde ex, dann schrittweise Kostaufbau.

Bei Traversomodifikation: 1. Tag Magensonde ex und schluckweise Tee, dann Kostaufbau

Keine Routine-Kontrolle der Anastomosen erforderlich. Ernährungsberatung. Pankreasfermentsubstitution erforderlich (z.B. Kreon forte 3x2 o. 3x1 Kps, Btl. zu den Hauptmahlzeiten).


Therapieschemen [Onkologie]

Palliative Therapie

Simultane Radio/Chemotherapie via systemischen Port: bei inoperablen Pankreaskarzinomen

Primäre Chemotherapie: Wirkung nicht belegt.

Neoadjuvante Therapie

nur in Studien. Bei primär nicht resektablen Tumoren. Z.b. Kombinierte Radio/Chemotherapie.

Adjuvante Therapie

Indikation: Nach R0 Resektion (ab T3 N1)

Kombinierte Radio/Chemotherapie [Radiatio (hyperfraktioniert) mit 40 Gy (2 Wo, Pause, 2 Wo) + 300 mg/m2 5FU kontinuierlich über Port]

Additive Therapie

Indikation: Bei lokal fortgeschrittenem, nicht resektablem Primärtumor ohne Fernmetastasen

Kombinierte Radio/Chemotherapie (40 Gy split course, an den ersten 3 Tagen 500 mg/m2 5FU (kein Port)


Palliative Maßnahmen

Jejunocath, Gastroenterostomie (ggf. laparoskopisch), Stenteinlage zur Sicherung des Galleabflusses, biliodigestive Anastomose, Plexus-coeliacus-Blockade mit 20 ml 80-90 % Alkohol (CT-gezielt)


Anhaltspunkte zur Prognose

unbehandelt: infaust, nur wenige Monate Überleben ab Diagnose.

resezierte Patienten: 5-Jahresüberlebensquote von nur 5-8 %; mittlere Überlebenszeiten von 15-18 Monate (Papillenkarzinom: 18% 6JÜZ).

Prognostische Faktoren: R-Status nach chirurgischer Therapie, T-Stadium, N-Stadium, Tumorlokalisation, Tumordifferenzierung.

Wichtig: Bitte beachten Sie unsere Nutzungsbedingungen. Keinerlei Haftung für Fehler im Manual. Die Auswahl der angegebenen Medikamente, von denen weitere, bessere oder möglicherweise günstigere existieren können, ist völlig subjektiv. Bei allen gesundheitlichen Fragen konsultieren Sie bitte primär den Arzt Ihres Vertrauens. Diese Website benützt sog. Cookies ! Weitere Hinweise unter 'Allgemein'.
Fehler gefunden ? Bitte schicken Sie uns eine email.
  

Weitere bösartige Erkrankungen:


Aktuelle Literatursuche in allen Journals (via Pubmed)



Smart Impact Finder: Aktuelle Literatursuche in Core Journals (via Pubmed)



Smart Evidence Finder: Aktuelle Literatursuche randomisierter Studien in Core Journals (via Pubmed)



Smart MIC Finder: Aktuelle Literatursuche von MIC Studien in Core Journals (via Pubmed)



Fulltext Finder: Aktuelle Literatursuche, nur frei verfügbare Fulltext Artikel (via Pubmed)

Wikipedia Suche (via Wikipedia)