Zuletzt geändert: 2016-08-16 11:41:21

Magenkarzinom

Klinische Einteilung

Histologisch lassen sich folgende Karzinomtypen abgrenzen: Adenokarzinom (ca. 70%, papilläres, muzinöses, tubuläres Ca.) und das undifferenzierte Siegelringzellkarzinom (ca. 30 %). Makroskopisch lassen sich drei Typen des Magenkarzinoms unterscheiden: (1) das polypöse Karzinom, (2) das exulzerierend wachsende Karzinom und (3) das szirrhös wachsende Karzinom. Das Frühkarzinom (10 - 15 % bei Diagnosestellung) wird durch die Begrenzung des Tumorwachstums auf die Mukosa/Submukosa (T1) definiert, unabhängig vom Nachweis von Lymphknotenmetastasen. Helicobacter pylori ist ein wesentlicher Risikofaktor für das distale Magenkarzinom. Im Rahmen eines HNPCC besteht ein höheres Risiko für das Auftreten eines Magenkarzinoms.

Möglich ist eine Assoziation zwischen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und der Entstehung eines Adenokarzinoms des Magens (AEG II und III).

Wichtig für die Festlegung des Resektionsausmaßes ist die histopathologische Einteilung nach Laurén in (1) den intestinalen Typ (gut differenziert) und den nicht-intestinalen Typ (diffus, schlecht differenziert). Tumoren des nicht-intestinalen Typs benötigen in der Regel (Ausnahme: Frühkarzinom; T1 N0) eine totale Gastrektomie mit Lymphadenektomie von Kompartment I, II und III.

Die Kardiakarzinome werden in drei Typen unterteilt (AEG I-III, siehe unter Ösophaguskarzinom), die für die Wahl des Operationsverfahrens hohe Relevanz haben.


Pathogenese, Ätiologie

Wichtige Risikofaktoren für das distale Magenkarzinom sind Alter, niedriger sozioökonomischer Status, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, vorangegangene Magenoperationen, perniziöse Anämie, familiäre Belastung, Leben in einer Hochrisikopopulation sowie Ernährungs- und Umweltfaktoren.

Präkanzerosen: Adenom; "borderline lesion" Perniziosa; M. Menetier; chronisch atrophische Gastritis; Z.n. distaler Magenresektion;

Epidemiologie

Metastasierung

Leber 57 %
Lunge 28 %
Nebenniere 22 %
Peritoneum 15 %
Nieren 8 %
Ovarien 5 %
Skelett 4 %

TNM-Klassifikation 7. Auflage 2010

TNM   Bemerkungen
T 0 Kein Anhalt für Primärtumor  
Tis Carcinoma in situ  
T1 Infiltration von Lamina propria oder der Tela submucosa  
T1a Infiltration der Lamina propria oder der Lamina muscularis mucosae  
T1b Infiltration der Tela submucosa  
T2 Infiltration der Tunica muscularis  
T3 Infiltration der Serosa (des viszeralen Peritoneums) Infiltration des subserösen Bindegewebes ohne Invasion des viszeralen Peritoneums oder benachbarter Strukturen. T3 schließt auch Tumoren ein, welche sich entlang des gastrokolischen oder gastrohepatischen Ligaments ausbreiten, sowie das Omentum majus oder minus erreichen, ohne Durchdringung des viszeralen Peritoneums, welche diese Strukturen umgibt.
T4 Infiltration von Nachbarstrukturen Infiltration von Nachbarorganen
T4a Infiltration der Serosa (viscerales Peritoneum)  
T4b Infiltration von Nachbarorganen  
N0 keine perigastrischen LK befallen Regionäre Lymphadenektomie unter Mitnahme von 15 oder mehr Lymphknoten
N1 LK-Metastasen in 1-2 lokalen LK  
N2 LK-Metastasen in 3-6 lokalen Lymphknoten  
N3 Metastasen in mehr als  7 lokalen LK  
N3a 7-15 LK  
N3b > 15 LK  
M0 keine Fernmetastasen  
M1 Fernmetastasen  

(*) Regionäre Lymphknotenmetastasen sind die perigastrischen LK entlang der kleinen und grosen Kurvatur, der A. gastrica sinistra, A. hepatica communis, A. coeliaca, der A. lienalis und der hepatoduodenalen Lymphknoten. Ein Befall von retropankreatischen, mesenterialen oder paraaortalen Lymphknoten gilt als Fernmetastasierung.

Stadieneinteilung des Magenkarzinoms nach UICC (2010)

Stadium 0 TIS    
Stadium Ia T1 N0 M0
Stadium Ib T1 N1 M0
  T2 N0 M0
Stadium IIa T1 N2 M0
  T2 N1 M0
  T3 N0 M0
Stadium IIb T1 N3 M0
  T2 N2 M0
  T3 N1 M0
  T4a N0 M0
Stadium IIIa T2 N3 M0
  T3 N2 M0
  T4a N1 M0
Stadium IIIb T3 N3 M0
  T4a N2 M0
  T4b N0,N1 M0
Stadium IIIc T4a N3 M0
  T4b N2,N3 M0
Stadium IV Tx Nx M1

Prästationäre Maßnahmen (Hausarzt):

Basis-OP-Vorbereitung,

Obligate Diagnostik

Generell: Die Gewinnung einer Histologie ist dringlich. Bei "high-grade" intraepithelialen Neoplasien (früher Dysplasien) sollte eine externe pathologische Zweitbefundung durch einen erfahrenen Pathologen durchgeführt werden.

  • Endoskopie und EUS (Endosonographie)
  • Computertomographie des Abdomens und des Thorax mit i.v. Kontrast und Distension des Magens mit Kontrastmittel (Gastrografin) oder Wasser)
  • Bei Adenokarzinomen des gastrointestinalen Übergangs kann ein PET-CT durchgeführt werden
  • bei den anderen Karzinomen ist das PET-CT nicht erforderlich
  • Thoraxübersicht
  • B-Bild-Sonographie
  • Risikoprofil: Basisdiagnostik + Kreatininclearance

 

                    Digitalvideo: Endoskopie bei Magenantrumkarzinom 

                    Abbildung: Gastrografinschluck bei Magenantrumkarzinom

                    Abbildung: CT Abdomen mit Magenwandverdickung bei Magenkorpuskarzinom

 

Fakultative Diagnostik

Hinweise

 


Therapievorgehen [Chirurgie]

Aufklärung

Wundheilungsstörung, Anastomoseninsuffizienz, postoperativ Dysphagie und Gewichtsverlust, B12 Substitution lebenslang, Milzverletzung, Splenektomie, ggf. Pankreasresektion, Blutung, Reoperation, Fremdblut, Hepatitis, AIDS, Rezidiv, bei Komplikation Behandlung auf Intensivstation, Sepsis, Nachbeatmung, bei Langzeitbeatmung evtl. Luftröhrenschnitt

Vorbereitung

Legen eines zentralen Venenkatheters. Abführen mit 1/2-1 Portion Senna z.B. [X-Prep].

Bei Magenstumpfkarzinom: Kolonvorbereitung, da evtl. Querkolon reseziert werden muß.

Operationsverfahren

Schema Operation Indikation
Subtotale Magenresektion Adenokarzinome des Magens vom intestinalen Typ, Lokalisation im Magenkorpus- oder -antrum, T1-T2 (EUS), funktionell operabel.
Totale Gastrektomie Alle anderen Magenkarzinome, funktionell operabel. Ggf. Erweiterung:
  Erweiterte totale Gastrektomie  
transhiatal erweitert (Resektion von 5 cm des distalen Ösophagus) Infiltration des distalen Ösophagus, Kardia. Typ II, III
linksregional erweitert(Pankreaslinksresektion, Splenektomie) Pankreasinfiltration
rechtsregional erweitert (Whipple'sche Operation; Pankreaskopfresektion, Duodenektomie; bei Infiltration von Duodenum oder Pankreaskopf) Infiltration von Duodenum oder Pankreaskopf

Standardlymphadenektomie:

Lymphadenektomie im Kompartment I und II (D2 Lymphadenektomie). Es wird angestrebt, > 25 regionäre Lymphknoten zu entfernen. Eine histopathologische Beurteilung "N0" ist nur bei Untersuchung von mind 16 LK gestattet.

Kompartment I
Kompartment II
Lymphknotenstationen 12, 13 des Kompartment III

Keine Routine-Kontrolle der Anastomose erforderlich. Lebenslange B12-Substitutionstherapie (3 monatlich. z.B. B12-Vicotrat im., iv., 1 Amp.). Ernährungsberatung. Pankreasfermentsubstitution sinnvoll (z.B. Kreon forte 3x2 o. 3x1 Kps., Btl. zu den Hauptmahlzeiten).

 

Therapieschemen [Innere/Endoskopie]

Oberflächliche Magenkarzinome, die auf die Mukosa begrenzt sind (T1a N0 M0), können unter Berücksichtigung folgender Kriterien mit einer endoskopischen Resektion behandelt werden (basierend auf der Japanischen Klassifikation der Magenkarzinome):

Anzustreben ist eine en-bloc-Resektion

 


Therapieschemen [Onkologie]

Neoadjuvante Chemotherapie

Bei Patienten mit uT2 Stadium kann, ab uT3 Stadium soll eine neoadjuvante platinhaltige Chemotherapie durchgeführt werden.

Adjuvante Therapie:  Nach präoperativer Chemotherapie und anschließender Operation sollte die Chemotherapie postoperativ fortgesetzt werden. Die Wirkung einer alleinigen adjuvanten Therapie ist nicht gesichert. Ausnahme: Eine adjuvante Radiochemotherapie kann bei einer Resektion ohne die geforderte D2-Lymphadenektomie diskutiert werden.

Additive Therapie: Bei R1 oder R2 Stadium (mikro- oder makroskopische Reste nach Resektion) soll zunächst über eine Nachresektion in ausgewiesenem Zentrum diskutiert werden. Ist diese nicht möglich oder sinnvoll, wird eine additive Radiochemotherapie empfohlen.

Alleinige Chemotherapie

Eine palliative Chemotherapie sollte bei ausreichendem Allgemeinzustand und nicht-resektablem Karzinom bzw. Lymphknoten- oder Leberfiliae angeboten werden. Vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie sollte der HER-2-Status bestimmt werden (Therapie mit Trastuzumab) bestimmt werden.

Bei Bestrahlung der Milz oder Splenektomie akzidentell oder onkologisch: Impfungen !


Palliative Maßnahmen

Palliative Resektion zur Passagewiederherstellung, bei Tumorperforation oder Blutung. Alternativ: Anlage einer Gastroenterostomie (ggf. laparoskopisch);. Endoskopische Lasertherapie


Anhaltspunkte zur Prognose

Unbehandelt: infaust

Resezierte Patienten: Stadium I-IIIa ca. 60-70% 5J-ÜZ; Stadium IIIb-IV 20-0%

Prognostische Faktoren: R-Status nach chirurgischer Therapie, TNM-Kategorie, Lymphknotenquotient nach chirurgischer Therapie (Anzahl befallen / Anzahl entfernt), Komplikationsauftreten nach chirurgischer Therapie


Siehe auch:

Flowchart Magenkarzinom

 

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