Rektumkarzinom
Klinische Einteilung
Das Rektum beginnt oberhalb der Linea dentata und reicht bis 16 cm ab ano. Da die Höhenangaben rektoskopisch starr gemessen erfolgen, wird als Punkt 0 die Anokutan-Grenze angesehen. Unterschieden werden unteres, mittleres und oberes Rektum-Drittel.
| UICC | ESMO | |
| unteres Rektumdrittel | <= 6 cm | <= 5 cm |
| mittleres Rektumdrittel | > 6 - 12 cm | > 5 - 10 cm |
| oberes Rektumdrittel | > 12 - 16 cm | > 10 - 15 cm |
Das MRT ist als bildgebende Diagnostik das Mittel der Wahl zur initialen Festlegung der Lokalisation, der Tumorausdehnung und seiner Lage zur peritonealen Umschlagsfalte. Die Endosonografie und die MRT gelten als ähnlich effektiv in der Bestimmung des präoperativen N-Stadiums.
Die pathologische Einteilung der Rektumkarzinome entspricht im wesentlichen der des Kolonkarzinoms. Im Rektum trifft man zusätzlich adenosquamöse, kloakogene und andere seltene Tumoren an, die aber streng genommen zu den Analkanaltumoren gehören.
Pathogenese, Ätiologie
siehe Kolon Karzinom
Epidemiologie
siehe Kolon Karzinom
TNM-Klassifikation (UICC)
siehe Kolon Karzinom
Gebräuchlich beim Rektumkarzinom ist das sogenannte Clinical Staging nach Mason, nach dem manuell digital erreichbare Rektumkarzinome eingeteilt werden können:
| Stadium | Beschreibung |
| Stadium I | mobiler Tumor, der auf die Schleimhaut limitiert ist und gegenüber der Muskularis der Submukosa verschieblich ist |
| Stadium II | beweglicher Tumor in Bezug auf die Umgebung des Rektums, jedoch eingebrochen in die Rektumwand und zu dieser nicht verschieblich |
| Stadium III | Durchbruch aller Wandschichten mit leichter Behinderung der Beweglichkeit des Rektumschlauches gegenüber der Umgebung |
| Stadium IV | Der Tumor fixiert das Rektum |
| Stadium V | Vorliegen von Fernmetastasen |
Metastasierung:
Das Rektumkarzinom metastasiert häufiger als das Kolonkarzinom in die Lunge (12-37 %, venöse Drainage über Beckenvenen und paravertebrale Blutgefäße) .
Prästationäre Maßnahmen (Hausarzt):
Allgemeine OP-Vorbereitung
Obligate Diagnostik
Rö-Thorax, Sonographie, Rektoskopie und EUS, Koloskopie (ggf. KE bei Stenose), MRT (Kernspintomographie) des Abdomen / Becken (alternativ CT-Abdomen/Becken), digitale Überprüfung der Sphinkter-Funktion.
Tumormarker: CEA, CA19-9, TPA, CA125
Risikoprofil: Basisdiagnostik
Beispiele
Abbildung: Rektumkarzinom: Endoskopie und Endosonographie
Digitalvideo Rektumkarzinom: Endoskopie und Endosonographie AVI-Video
Abbildung Rektumkarzinom: Gastrografin-Kontrasteinlauf.
Abbildung Rektumkarzinom: CT Becken bei Rektumkarzinom
Abbildung Rektumkarzinom: Kernspintomographie
Therapievorgehen (Chirurgie)
Aufklärung
Mast-und Dickdarmentfernung bzw. -teilentfernung, Ureter-/Blasenverletzung, Verletzung anderer benachbarter Strukturen und Organe, Impotenz, retrograde Ejakulation, Anastomoseninsuffizienz, Infektionen, Wundheilungsstörungen (insbesondere sakrale Wunde beim Miles), künstlicher Ausgang (vorübergehend oder auf Dauer), Operationserweiterung, Blutung, Fremdblut, Eigenblutspende, Tumorrezidiv, Lagerungsschaden, ggf. Portimplantation.
- Tumoren im mittleren und oberen Drittel: kontinenzerhaltende anteriore Resektion
- Tumoren im unteren Drittel: tiefe anteriore Resektion, ggf. mit intraanaler Anastomose und Pouch.
- Infiltration des Sphinkterapparates: Abdominoperineale Rektumamputation (Operation nach Miles)
Vorbereitung
- Zentraler Venenkatheter
- Darmvorbereitung: 75 ml X-Prep, 1000-ml Golitely. Operationen im fast-track Konzept haben sich in unserer Erfahrung hier nicht so gut bewährt. Gründe: Bei Verzicht auf ein protektives Ileostoma und Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz ist das Restkolon mit Stuhl angefüllt und es kann Probleme bei der Weiterbehandlung geben. Wir empfehlen die präoperative Spülung.
- Enthaarung des Abdomens (Creme) und des Perineums (Rasieren am OP-Tag)
- Anzeichnen der Stomalokalisation durch Stoma-Schwester.
Operationsverfahren
Behandlungskonzept
- Ziel ist die R0-Resektion.
- Standardverfahren für das obere und mittlere Drittel ist die radikale Resektion und Entfernung des rektalen Fettkörpers im Sinne einer TME (totale mesorektale Exzision) mit tiefer Anastomose, für das untere Drittel die anteriore Resektion mit intraanaler Anastomose oder, falls dieses Vorgehen aufgrund der Tumorausdehung nicht möglich ist, die andomino-perineale Rektumextirpation. Das Lymphabstromgebiet wird mitreseziert. Die a. mesenterica inferior und die v. mesenterica inf. werden zentral durchtrennt und umstochen. Auf die Schonung der präaortal verlaufenden Nervenplexus ist zu achten.
- Aboraler Sicherheitsabstand im unteren Drittel mindestens 2 cm, darüber 5 cm.
- Die Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels werden standardmässig bei uT2+ mit einer präoperativen Radiochemotherapie behandelt. .
- Laparoskopische Rektumresektion: Anhand der aktuellen Studienlage im Rahmen von klinischen Studien statthaft. Die Übersicht über das Operationsgebiet ist häufig besser als in der offenen Chirurgie. Die Anuahl resezierter Lymphknoten ist laparoskopisch und offen nicht unterschiedlich. Die Studien zu Langzeitergebnissen müssen noch bewertet werden.
- Lokale Tumorexzision (transanal konventionell, mikrochirurgisch, Kraske) nur unter den folgenden Gegebenheiten:
Allgemeine Richtlinien und OP-Verfahren
Nachbehandlung
Op nach Miles:
- ultrakurze oder keine parenterale parenterale Ernährung (siehe Kolon).
- Danach enterale Belastung (auf AP achten )!
- Thromboseprophylaxe
- Entfernung der abdominalen Drainage am 2.Tag
- Perineale Drainagen 6-7 Tage belassen.
- Cave : Sakralhöhlenabszeß ! Tägliche Kontrolle, rechtzeitig öffnen ! Stoma-Versorgung durch Stoma-Schwester
Nachbehandlung Anteriore Resektion: siehe Kolonkarzinom
Therapievorgehen (Onkologie)
Im Gegensatz zum Kolonkarzinom spielt das präoperative Staging beim Rektum Karzinom eine wichtige Rolle für die multimodale Therapieplanung. Hier gilt es, bereits vor der Operation die Patienten zu erfassen, die einer neoadjuvanten Therapie zugeführt werden sollten. Der entscheidende Faktor ist hier (wie beim Ösophagus- oder Magenkarzinom) die T-Kategorie.
Neoadjuvante Therapie:
Indikation: (T2), T3 und T4 (EUS) Tumoren
- Präoperative Radiochemotherapie mit kontinuierlich 5-FU + 45 Gy (konventionelle Fraktionierung; in manchen Ländern hypofraktionierte Radiotherapie: z.B. 5x5.0 Gy), an ausgesuchten Zentren in Studien IORT 15 Gy. Portimplantation.
Adjuvante Therapie:
bei T3 / T4 und positivem Lymphknotenbefall (R0):
- 1 Zyklus postoperative Chemotherapie mit 5-FU + Leucovorin und
- postoperative Radiochemotherapie mit (45.0-) 50.4 Gy + 5-FU als kontinuierliche Infusion und
- 1 Zyklus postoperative Chemotherapie mit 5-FU + Leucovorin
Additive Therapie:
R1- bzw. R2-Resektionen (lokal)
- Postop. Radiatio 50.4 (- 59.4) Gy und 5-FU als kontinuierliche Infusion
R2-Resektion (Fernmetastase)
- Bei Lebermetastasen (nicht resektabel) additive Chemotherapie .
Anhaltspunkte zur Prognose
5-Jahres Überlebensraten:
- Stadium I: 85-95%
- Stadium II: 74 - 85%
- Stadium III: 42 - 62%
- Stadium IV: 15-20%
Lokalrezidiv Rate: 8,1 (eigenes Krankengut) - 18%
Prognose Faktoren: siehe Kolonkarzinom
Siehe auch:
