Koronarstents: Management von Patienten
Patienten mit Koronarstents kommen immer häufiger zur Aufnahme in chirurgischen Kliniken. Viele erhalten den hochpotenten Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel (Iscover (r),Plavix (r)).
Häufig besteht eine dringliche Operationsindikation, aber die Kardiologen legen beim Wunsch des Operateurs auf Umstellen der Antikoagulation Einspruch ein.
Generell gilt: Das Patientenrisiko bei Auftreten einer Stentthrombose ist in der Regel höher als das Risiko der postoperativen Blutung und deren Folgen. Das Absetzen von Clopidogrel und ASS für eine Operation ist also, wenn immer möglich, zu vermeiden. ASS sollte immer weitergegeben werden. Es existieren allerdings wenige Eingriffe mit deletären Risiken bei auftretenden Blutungen, bei denen auch vom letzten Grundsatz abgewichen werden muss.
BMS = bare metal stent, DES = drug eluting stent
Das Stentthromboserisiko nach Absetzen des Clopidogrel ist
- gering: BMS > 3 Monate, DES > 12 Monate nach Stentimplantation
- erhöht: BMS < 3 Monate, DES < 12 Monate nach Stentimplantation (-> kritisches Zeitintervall)
Wir empfehlen das Vorgehen gestaffelt nach Dringlichkeit der OP und deren Blutungsrisiko:
-> Dringlichkeit elektiv
- Eingriff hinter das kritische Zeitintervall (siehe oben) verschieben, sonst
- Operation unter fortgesetzter ASS Medikation
-> Eingriff nicht verschiebbar auf Ende des kritischen Zeitintervalls (siehe oben):
- OP Blutungsrisiko gering: Fortführen der dualen TZ-Aggregationshemmung
- OP Blutungsrisiko mittel: Clopidogrel 7-10 Tage vor OP absetzen, ASS fortführen
- OP Blutungsrisiko hoch, Blutung mit deletären Folgen: Beide Medikamente 7-10 Tage vor OP absetzen
-> Notfall
- individuell angepasstes perioperatives Management
Nach PTCA(Herzkranzgefäßerweiterung) operative Eingriffe frühestens 14 Tage postinterventionell unter ASS.
Ein Verdacht auf Stentthrombose besteht bei ST-Herbung, Kreislaufinstabilität, AP Symptomatik, Rhythmusstörungen.
Bei perioperativer Blutung unter Clopidogrel ist keine Antagonisierung möglich. Evtl. Gabe von Desmopression (Minirin(R)) 0.3 müg/kg KG über 30 Minuten und Gabe von Thrombozytenkonzentraten. Lokale chirurgische Massnahmen wie packing. Wir empfehlen das Vermeiden von Hypothermie und Azidose sowie einer Hypokalzämie.
Alle Massnahmen in enger Abstimmung zwischen Chirurgen, Internisten und Anästhesisten vornehmen.
