Thromboembolieprophylaxe
Generell ist eine effektive Thromboembolie (TE)-prophylaxe bei allen stationären Patienten durchzuführen ( Ausnahme siehe unten und nach Rücksprache mit Operateur: gefässchirurgische Eingriffe, Microanastomosen, Strumachirurgie)
Dazu wird das Tragen von Stützstrümpfen, das Anhalten des Patienten zum frühen postoperativen Aufstehen, Mobilisation und die medikamentöse Thromboseprophylaxe erforderlich, wobei die Medikation z.B. bei Frakturen bereits in der Poliklinik zu erfolgen hat. Die intravenöse Gabe ist der subcutanen Applikation bei Risikopatienten vorzuziehen.
Keine TE-Prophylaxe bei
- ambulant operierten Patienten
- Kindern unter 16 Jahren
- Patienten, die postoperativ uneingeschränkt wieder mobilisiert werden können.
Normalpatient:
Bei normalem Thromboserisiko (Kein Übergewicht, normaler Broca Index, keine thrombogene Operation, keine Risikomedikation) erfolgt die Thromboseprophylaxe für einen Wahleingriff um 20:00 vor dem geplanten Eingriff. Wiederholung am Abend >= 6 h nach dem Eingriff, frühestens 12 h vor der 1. Dosis.
Bei einem Notfalleingriff erfolgt die Thromboseprophylaxe >= 6 h nach Ende des Eingriffes.
Fraxiparin (Nadroparin) 0.3 ml (2850 IE) s.c. 1 x p.d.
oder alternativ
Monoembolex (Certoparin) 1 x 3000 IE s.c. 1-0-0
oder alternativ
Calciparin 2x 7500 IE s.c. (i.v.) 1-0-1
oder alternativ
Clexane (Enoxaparin) 1 x 20 mg 0.2 ml s.c. 1-0-0
Bei Einschränkungen der Nierenfunktion oder Wunsch auf bessere Steuerbarkeit der TEP oder Nachblutungsgefahr und Vorhandensein eines ZVK oder i.v. Zugangs:
Heparin 10.000 IE p.d. Steuerung über PTT - Bestimmung (Ziel: 1.5-2 x erhöht gegenüber lokalem Normwert)
Risikopatient:
Ein hohes TE-Risiko in der Allgemein- und Viszeralchirurgie besteht bei:
- Alter > 16 Jahren und Gewicht > 50 kg und Eingriffsdauer > 1 h
- Alter > 40 Jahren und 1 Risikofaktor
- Jedes Alter und mind 2 Risikofaktoren
Risikofaktoren:
- grosse Operation (> 2 h)
- deutliche Stamm- und Seitenastvarikose
- venöse Thromboembolie in der Anamnese
- aktive maligne Erkrankung
- Adipositas (BMI > 30)
- Östrogenanwendung (Antikonzeption oder postmenopausal)
- Thrombophilie (z.B. APC Resistenz, Antithrombinmangel, Protein C/S Mangel etc)
(Quelle: Kantonsspital Graubünden)
Fraxiparin (Nadroparin) 0.4 ml (3800 IE) s.c. 1 x p.d.
oder alternativ
Calciparin 3x7500 IE s.c. (i.v.) 1-1-1
oder alternativ
Clexane (Enoxaparin) 40 mg 0.4 ml s.c. 1-0-0
oder
PTT-wirksame Einstellung (3 fach verlängert) mit Heparinperfusor
Höchstrisiko z.B. Bariatrische Chirurgie: Weitere Steigerung mit z.B.
Fraxiparin (Nadroparin) 0.6 ml (5700 IE) s.c. 1 x p.d.
Steuerung
Die Steuerung der Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen kannn durch Bestimmung der sog. Anti-Faktor-Xa-Aktivität erfolgen. Normalerweise weist unser Blutplasma nur eine minimale Anti-Xa-Aktivität auf. Es werden dann Werte - je nach verwendeter Methode - z.B. < 0.1 IE/ml gemessen. Niedermolekulares Heparin verstärkt die Wirkung des natürlichen Antithrombin III und führt somit zu hoher Anti-Faktor-Xa Aktivität.
Therapeutische Heparindosierung bei Behandlung von Thrombosen, Embolien oder bei Herzkranzgefäßerkrankungen (z.B. Herzinfarkt)
bei einer 2 x täglichen Heparindosierung:
0.6 - 1.0 IE/ml
bei einer 1 x täglichen Heparindosierung:
1.0 - 2.0 IE/ml
Subtherapeutische Behandlung :
0.4 - 0.6 IE/ml
0.2 - 0.4 IE/ml in der Schwangerschaft
0.5 - 1.0 IE/ml bei Neugeborenen
Cave: HIT (Heparininduzierte Thrombozythopenie)
Thrombose oder Thromboembolie unter Therapie, entzündliche Infiltrationen an der Heparininjektionsstelle, Thrombozytenabfall > 50 % des Ausgangswertesm Thrombozytenzahl < 100.000 /nl. Sofortiges Absetzen von Monoembolex ggf. Wechsel auf Orgaran (Danaparoid) oder Revasec (Desiruidin).
Eine Thromboseprophylaxe erfolgt in der Regel nicht bei Patienten mit Eingriffen an den oberen Extremitäten, die postoperativ wieder aufstehen können. In der Regel wird z.B. bei Patienten mit Leistenhernienoperation und Strumaoperation und Osteosynthesen bzw. Metallentfernungen, an denen die Patienten am Folgetag aufstehen können, kein Heparin verabreicht. Grund: Erhöhte Nachblutungsgefahr und ohnehin schnelle postoperative Mobilisation. Bei Patienten mit präexistenten Gerinnungsstörungen(Quick < 60%, erhöhte Spontanblutungsneigung bei Faktorenmangel) muss die Indikation zur Heparinisierung relativ gesehen werden.
Indikation für postoperative TE Prophylaxe
In den folgenden Fällen ist eine poststaionäre TE Prophylaxe über 4-6 Wochen mit dem Operateur zu diskutieren:
Operativ versorgte Patienten:
- Nach grossen Tumoreingriffen (thorakal oder abdominal)
- Nach Magenbypassoperationen
- Nach Tumoreingriffen im kleinen Becken
- Nach Darmresektionen wegen vaskulären Problemen
- Pneumonektomie (Orale Antikoagulazien 3 Monate)
- Nach Abdominal- oder Thoraxeingriffen und thromboembolischen Risikofaktoren
- Nach Gefässeingriffen im portalen Versorgungsgebiet
Nicht-operativ versorgte Patienten
- Partielle oder komplette Pfortaderthrombose
- Tumorthrombus in Pfortader bei HCC
- Thrombosen im portalen Abflussgebiet, auch postinfektiös
Interessanter Nebenaspekt:
Es existieren Hinweise darauf, dass eine Heparintherapie die Metastasierungshäufigkeit bei Tumorpatienten senkt und das Langzeitüberleben steigert (1,2).
- Klerk, C. P., et al., The effect of low molecular weight heparin on survival in patients with advanced malignancy. J. Clin. Oncol. 23 (2005) 2130-2135.
- Akl, E. A., et al., Parenteral anticoagulation may prolong the survival of patients with limited small cell lung cancer: a Cochrane systematic review. J. Exp. Clin. Cancer Res. 27 (2008) 4.
Zusatzinfo I:
Mit Rivaroxaban [Xarelto] steht ein oral zu verabreichendes Medikament zur Thromboembolieprophylaxe zur Verfügung. Zulassung Deutschland: Nur nach elektiven totalen Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen (10 mg p.d.)
Anhang:
Gewichtsadaptierte Dosierung von Fraxiparin
| Körpergewicht | Niedriges und mittleres Risiko: 1 x s.c. pro Tag (halptherapeutisch) Hohes Risiko: 2 x s.c. pro Tag (therapeutisch) |
| < 50 kg | Fraxiparin 0.4 ml (3800 E) |
| 50-69 kg | Fraxiparin 0.6 ml (5700 E) |
| 70-89 kg | Fraxiparin 0.8 ml (7600 E) |
| > 90 kg | Fraxiparin 1.0 ml (9500 E) |
